Uteuzi wa Dk. Andreas Schuler katika Kliniki ya Bremen Ost, Bremen

Chagua Tarehe ya Uteuzi*

jina*

Nchi*

Mji/Jiji*

Nambari ya simu*

Barua pepe*

Tarehe ya mgonjwa ya kuzaliwa au umri*

Najua tarehe ya kuzaliwa

Jinsia Mgonjwa*

Mwanaume Mwanamke

Kwa kuwasilisha fomu nakubali Masharti ya matumizi na Sera ya faragha ya Vaidam Afya.